San Andreas Department of Corrections and Rehabilitation

Код: Выделить всё

[MED / PSICH] Имя Фамилия

Код: Выделить всё

[cdivbox=white]
[center][header3=150][/header3][/center]
ㅤ
[center][b][cdivbox=#1a491c][color=white][size=120]Запрос на запись
в Медицинский-Психологический Центр[/size][/color][/cdivbox][/b][/center]
[cdivbox=white]
[b]Полное имя:[/b]
Имя Фамилия

[b]Пол: (выберите один)[/b]
[] Мужчина
[] Женщина

[b]Дата Рождения:[/b]
ДД / ММ / ГГГГ

[b]Причина записи на прием:[/b]
Ответить

[hr][/hr]
[right][size=75][i]В пунктах с выбором, просто поставьте [b]Х[/b] в нужном для Вас пункте.[/i][/size][/right]
[/cdivbox]
[center][b][cdivbox=#1a491c][color=white][size=120]МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ЗАКЛЮЧЁННОГО[/size][/color][/cdivbox][/b][/center]
[cdivbox=white]
1.1.[b] ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВАШЕМ ФИЗИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ[/b]

[list=][*][ ] Отличное
[*][ ] Хорошее
[*][ ] Удовлетворительное
[*][ ] Неудовлетворительное [/list]

1.1.1.[b] Если уровень Вашего физического здоровья ниже или равен удовлетворительному, сообщите информацию о своих заболеваниях или отклонениях[/b]: ОТВЕТ

2.1.[b] ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВАШЕМ МЕНТАЛЬНОМ ЗДОРОВЬЕ[/b]

[list=][*][ ] Отличное
[*][ ] Хорошее
[*][ ] Удовлетворительное
[*][ ] Неудовлетворительное [/list]

2.1.1.[b] Если уровень Вашего ментального здоровья ниже или равен удовлетворительному, сообщите информацию о своих заболеваниях или отклонениях[/b]: ОТВЕТ

[hr][/hr]
[right][size=75][i]В пунктах с выбором, просто поставьте [b]Х[/b] в нужном для Вас пункте.[/i][/size][/right]
[/cdivbox]