San Andreas Department of Corrections and Rehabilitation

Код: Выделить всё

[RMED] Имя Фамилия

Код: Выделить всё

[center][cdivbox=#1a491c][color=white][size=120][b]РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА[/b][/size][/color][/cdivbox][/center]
[cdivbox=white]
[b]Полное имя:[/b]
Имя Фамилия

[b]Пол: (выберите один)[/b]
[] Мужчина
[] Женщина

[b]Дата Рождения:[/b]
ДД / ММ / ГГГГ

[b]Причина записи на прием:[/b]
Ответить

[b]Укажите расу/этническую принадлежность:[/b]
Ответить

[b]Укажите Рост и Вес:[/b]
Ответить

[b]Укажите хронические заболевания (рак, диабет и т.д.):[/b]
Ответить

[b]Укажите основные заболевания (сердечный приступ, инсульт и т.д.)[/b]
Ответить

[b]Укажите лекарства (дозировка, частота приема)[/b]
Ответить

[hr][/hr]
[right][size=75][i]В пунктах с выбором, просто поставьте [b]Х[/b] в нужном для Вас пункте.[/i][/size][/right]
[/cdivbox]
[center][b][cdivbox=#1a491c][color=white][size=120]МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ЗАКЛЮЧЁННОГО[/size][/color][/cdivbox][/b][/center]
[cdivbox=white]
1.1.[b] ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВАШЕМ ФИЗИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ[/b]

[list=][*][ ] Отличное
[*][ ] Хорошее
[*][ ] Удовлетворительное
[*][ ] Неудовлетворительное [/list]

1.1.1.[b] Если уровень Вашего физического здоровья ниже или равен удовлетворительному, сообщите информацию о своих заболеваниях или отклонениях[/b]: ОТВЕТ

2.1.[b] ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВАШЕМ МЕНТАЛЬНОМ ЗДОРОВЬЕ[/b]

[list=][*][ ] Отличное
[*][ ] Хорошее
[*][ ] Удовлетворительное
[*][ ] Неудовлетворительное [/list]

2.1.1.[b] Если уровень Вашего ментального здоровья ниже или равен удовлетворительному, сообщите информацию о своих заболеваниях или отклонениях[/b]: ОТВЕТ

[hr][/hr]
[right][size=75][i]В пунктах с выбором, просто поставьте [b]Х[/b] в нужном для Вас пункте.[/i][/size][/right]
[/cdivbox]